FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR
(Palang Merah Remaja)
MADRASAH ALIYAH DARUL ULUM
NSM : 131235100022 TERAKREDITASI : A
Jl. KH. Askandar No. 02 Wringinputih Muncar Banyuwangi Telepon (0333) 592864. E-Mail : ma_darululuum@yahoo.co.id
A.IDENTITAS CALON ANGGOTA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : a. laki-laki   b.perempuan
4. Agama : ……………………………………………………………………………………………………………..
5. Alamat Lengkap : ………………………………….. No Telpon ……………………………………………
7. Tinggi Badan : ……………..cm
8. Berat Badan : …………………kg
9. Golongan Darah : a.A     b.B       c.O       d……………
B. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI
  I. a. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………….
b. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
c. Alamat : …………………………………… No Telpon …………………………………….
   II a. Nama ibu :……………………………………………………………………
b. Pekerjaan :……………………………………………………………………..
c. Alamat : ………………………………….. No Telpon …………………………………….
C. ORGANISASI YANG PERNAH DI IKUTI
1. ………………………………………………………. Tahun …………………..Tahun……………………….
2. ………………………………………………………. Tahun …………………..Tahun………………………
3. ………………………………………………………. Tahun …………………..Tahun……………………….
E. KETERAMPILAN YANG DIMILIKI
1. …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………………………….
F. PERNYATAAN
1. Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PMR di ……………………….
2. Bersedia melaksanakan ketentuan yang berlaku. ……………………………………………………
Wringinputih,………… 2012
Ketua PMR                                                                                                  Sekretaris
                  
M. Ali Mas`ud                                                                                         Lailatun Nasikah
Mengetahui
PKM.Kesiswaan,
SARJONO,S.Pd

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *